__________________________________________________________________________

Coeliakie is gedefinieerd als een chronische ziekte waarbij karakteristieke, maar niet-specifieke beschadigingen aan de dunne darm optreden, die de opname van nutriënten verminderen.

De ziekte is erfelijk bepaald. De damklokken (villuslaag) van de dunne darm worden bij deze ziekte ernstig beschadigd door eiwitten uit tarwe, rogge, haver en in mindere mate gerst. Het slijmvlies van het opstijgende (proximale) deel van de dunne darm toont meestal een volledige darmvlokatrofie, cryptenhypertrofie met infiltraties van witte bloedcellen zoals lymfocyten en plasmacellen. De ziekte ontstaat meestal als baby's voor de eerste keer in aanraking komen met eiwitten uit deze granen, na de overgang van borstvoeding op vaste voeding. Deze symptomen kunnen op latere leeftijd echter weer verdwijnen, ondanks de malabsorptieproblemen. Uitblijvende groei en late puberteit kunnen een gevolg zijn van niet-ontdekte coeliakie.

De klassieke symptomen starten meestal pas tussen het dertigste en zestigste jaar. Bij coeliakiepatiënten zijn vele immunologische processen gestoord. Het beschadigde darmepitheel geeft aanleiding tot een verhoogde doorlaatbaarheid van de darm en derhalve tot een verhoogde concentratie antistoffen van voornamelijk IgA en IgG tegen voedingsmiddelen die de darmwand als spijsverteringsrest passeren (Hvatum e.a., 1992). De vorming van deze antistoffen is een secundair proces; ze dalen weer tot een normaal niveau op een glutenvrije voeding. Herstel van de ziekte vindt plaats door het weglaten (eliminatie) van tarwe-gliadines en rogge-, gerst- en haver-prolamines.

De diagnose coeliakie is moeilijk te stellen indien klassieke symptomen zoals lichte vermoeidheidsverschijnselen, diarree,

stinkende ontlasting, winderigheid, gewichtsverlies, bloedingen, oedeem, malabsorptie en afwijkingen in de lichaamsbouw ontbreken. De symptomen variëren zeer sterk van patiënt tot patiënt, afhankelijk van de lengte en plaats van de dunne darm die beschadigd is. Bij sommige patiënten ontbreken darmklachten volledig, anderen hebben geen steatorrhoea (dunne vettige ontlasting), maar verstopping. Vaak wordt dan wel een ijzergebreksanemie of een niet te verklaren osteoporose vastgesteld. Bij onderzoek bij osteoporosepatiënten werd veel vaker de diagnose coeliakie gesteld dan in de open bevolking (Mora e.a, 1993).

Bij baby's zijn symptomen als een bleke, bedorven stinkende ontlasting, winderigheid en een slechte of uitblijvende groei karakteristiek. De symptomen ontstaan enkele weken na de introductie van granen in het dieet.

Het voorkomen van coeliakie in Nederland wordt geschat op ongeveer drie procent. Milten e.a. (1973) vonden in Ierland een incidentie van 1 op 305 inwoners. Een dergelijk percentage werd ook gevonden in Oostenrijk door Rossipal (1986) en in Zweden door Kristiansson e.a.. (1986). De prevalentie loopt uiteen van 1:30 in de meeste West-Europese landen tot 1:1000-2000 in de Zuid-Europese landen. De ziekte is erfelijk en de meeste onderzoeken tonen een percentage coeliakie van ongeveer tien bij eerstegraads bloedverwanten.

Bij coeliakie-patiënten ontbreken vele darmenzymen, maar deze enzymen keren terug na het volgen van een glutenvrij dieet. Bruce e.a. (1985) toonden aan dat in biopten van coeliakie-patiënten het enzym transglutaminase ontbrak, evenals het angiotensine converterend (omzettend) enzym, ook als de patiënt een langdurig glutenvrij dieet volgde. Cornell (1990) toonde aan dat de vertering van bepaalde gliadine-fracties wel door homogenaten van dunne darmbiopten van gezonde personen plaatsvond, maar niet door homogenaten van biopten van coeliakie-patiënten, zelfs niet als het epitheel niet beschadigd is.

Gluten is een mengsel van verschillende eiwitten die in twee groepen opgedeeld kunnen worden namelijk gluteninen en gliadinen. Gliadinen zijn alcoholoplosbare eiwitten die tot de prolamines worden gerekend. Deze verbindingen kunnen uit granen gewonnen worden en worden genoemd naar de plant waaruit ze afkomstig zijn (zeïne uit maïs, hordeïne uit gerst). De gliadinen kunnen gescheiden worden in verschillende fracties die aangeduid worden met Griekse letters.

Negentig procent van de eiwitfractie van tarwe bestaat uit gluten, waarin gelijke delen gliadine en glutenine voorkomen. De dagelijkse opname van gliadine wordt geschat op ongeveer vier gram voor vrouwen en acht tot tien gram voor volwassen mannen.

De meest geaccepteerde theorie die de werking van gliadine bij coeliakie verklaart is, dat gliadine een soort lectine is, dat specifiek aan een bepaalde koolwaterstofketen van een celmarker koppelt. Deze celmarker wordt dan als lichaamsvreemd herkend waardoor er antistoffen tegen worden aangemaakt (Brostoff e.a., 1989). Alfa-gliadine is in staat de distributie van klasse II-moleculen, bepaalde celmarkers, op de darmepitheelcellen te veranderen, waardoor de expressie van HLA-DR antigenen tot uiting komt in de crypten en verdwijnt in het celoppervlakken van de darmvlok-epitheelcellen. De aanmaak van het hydrolase-enzym door deze cellen neemt daardoor sterk af (Auricchio e.a., 1990).

In het serum van coeliakie-patiënten worden vrijwel uitsluitend IgA- en IgG-antistoffen tegen α-gliadine aangetoond. Verondersteld wordt dat deze antigliadine-antistoffen de oorzaak zijn van de schade die aan het darmslijmvlies wordt toegebracht, doordat er een antilichaamafhankelijke celgemedieerde (type II) cytotoxische reactie plaatsvindt die de darmepitheelcellen beschadigt.

Bij volwassenen met coeliakie stijgt het aantal immunocyten in de lamina propria die IgA-, IgM- en IgG-antistoffen produceren met een factor twee tot zes (Ciclitira e.a., 1986). Bij kinderen met coeliakie wordt soms een aanzienlijk grotere hoeveelheid IgG-producerende cellen aangetroffen (Savilahti, 1972; Scott e.a., 1980). Het aantal cellen bij kinderen die een glutenvrij dieet volgden was pas na één jaar tot normaal gedaald, bij volwassenen echter niet. Bij hen duurde dit aanzienlijk langer.

Grootschalig onderzoek heeft aangetoond dat bij drie procent van de bevolking coeliakie is vastgesteld; in ongeveer een half procent van de bevolking werd coeliakie niet gediagnostiseerd. In groepen at risk stijgt dit percentage zelfs tot drie.

Bij een groot aantal patiënten worden wel antistoffen tegen gluten gevonden, maar is de reactie op anti-gliadine-antistoffen negatief. Deze gevoeligheid voor gluten, waarvoor een specifieke totaal-glutentest voor is ontwikkeld, komt op zeer grote schaal voor bij pyrrolurie-patiënten. De betekenis van deze reactie is nog onbekend. De ernst varieert bij het starten van een dieet tot weinig verschil tot extreme verbetering van de klachten. Sommige patiënten zijn na deze periode van verbetering niet meer in staat naar een normale voeding terug te schakelen.

Dit heeft ertoe geleid vooralsnog geen glutenvrij dieet te adviseren bij pyrrolurie-patiënten, tenzij een ernstige glutengevoeligheid is vastgesteld.

Vaak gaat glutengevoeligheid samen, net zo als bij coeliakie, met ernstige darmklachten zoals diarree of verstopping.

Verder wordt vaak een laag hemoglobine gevonden en osteoporose. Het optreden van osteoporose is ook bekend bij coeliakie-patiënten (Lind, 1992; Mora, 1993).

Het IgA-totaal-gluten, een test waarbij ook antistoffen tegen glutenfracties van andere granen dan tarwe onderzocht worden, zoals rogge, haver en gerst, is zeer frequent positief. Een dergelijke positieve test is echter in deze situatie van weinig betekenis, maar blijkt wel vaker samen te gaan met een verhoogd 5-hydroxyindolazijnzuur, één van de tryptofaanmetabolieten.

Onderzoek naar 5-hydroxyindolazijnzuur (5-HIAA) wordt meestal uitgevoerd bij een vermoeden van een carcinoïd syndroom. De uitscheiding van 5-HIAA blijkt in de praktijk een specificiteit van 88% te hebben voor het ontdekken van carcinoïde tumoren (Tormey en Fitzgerald, 1995). Vals-positieve testen blijken veroorzaakt te worden door een voeding rijk aan 5-hydroxytrypta-mine (serotonine) zoals walnoten, chocolade, bananen, of door interferende geneesmiddelen (Deacon, 1994). Toename van 5-HIAA is ook aangetroffen in sommige patiënten met coeliakie (Challacombe e.a., 1972; Cleare e.a., 1997), bacteriële overgroei van de darm, en de Ziekte van Whipple.

De meeste patiënten (>75%) met een carcinoïd syndroom hebben een uitscheiding van 5-HIAA boven 80mol/24 uur. De meeste vals-positieve patiënten hebben een uitscheiding van 40-80 mol/24 uur. Als de oorzaak ligt in het gebruik van serotonine-rijk voedsel, dan moet een tweede monster na het stoppen van het gebruik van dit voedsel binnen 48-72 uur normaal zijn. Desondanks blijft er dan nog een kleine percentage patiënten over waarvan het verhoogde 5-HIAA niet verklaard kan worden (Cleare e.a., 1997). Deze patiënten hebben pyrrolurie of zijn daar drager van.

Een van onze patiënten met een verhoogd 5-HIAA werd met een vermoeden van een carcinoïd tumor opgenomen in het ziekenhuis. Met röntgenonderzoek en echografie kon geen tumor worden vastgesteld. Ook een kijkoperatie leverde niets op. Door middel van een tracer-experiment werd aangetoond dat het 5-HIAA zich voornamelijk rond de blaas verzamelde. Bij een operatie kon rond de blaas echter geen tumor worden vastgesteld. Onderzoek wees echter uit dat de patiënt een verhoogde serotoninespiegel in het bloed had en derhalve een verhoogde afbraak hetgeen resulteert in een verhoogde 5-HIAA-uitscheiding (Kamsteeg).

Auricchio, S. en R. Troncone (1990) Gliadin peptides: their effect on the gut mucosa. Voeding 51, 240.

Challacombe, D.N., G.A. Brown, S.C. Black en M.H. Storrie (1972) Increased excretion of 5-hydroxyindolacetic acid in urine of children with untreated coeliac disease. Arch. Dis. Child. 47, 442-445.

Cornell, H.J. (1990) Mucosal digestion studies of whole gliadin fractions in coeliac disease. Ann. Clin. Biochem. 27, 44.

Brostoff, J. en L. Gamlin (1989) The complete guide to food allergy and intolerance. Bloomsbury, London, pp. 136.

Bruce, S.E., I. Bjarnson en T.J. Peters (1985) Human jejunal transglutaminase: demonstration of activity, enzyme kinetics and substrate specificity with special relation to gliadin and coeliac disease. Clin. Sci. 69, 573.

Ciclitira, P.J., H.J. Ellis e.a.. (1986) Secretion of gliadin antibody by coeliac jejunal mucosal biopsies cultu-red in vitro. Clin. Exp. Immunol. 64, 119.

Cleare, A.J., J. Keating e.a. (1997) A case of coeliac disease detected via raised 5-hydroxytryptamine and 5-hydroxyindolacetic acid. Ann. Clin. Biochem. 34, 440-441.

Collin, P. e.a. (1992) Selective IgA-deficiency and coeliac disease. Scand. J. Gastroenterol. 27, 367-369.

Deacon, A.C. (1994) The measurement of 5-hydroxyindolacetic acid in urine. Ann. Clin. Biochem. 31, 215-232.

Hvatum, M., H. Scott, P. Brandtzaeg e.a. (1992) Serum IgG subclass antibodies to a variety of food antigens in pa-tients with coeliac disease. Gut 33, 632.

Kristiansson, B., H. Ascher, I. Odenman e.a. (1986) The inci-dence of coeliac disease and changes in gluten con-sumption. In: Coeliac disease, M.L. Mearin en C.J.J. Mulder, red. Kluwer Acad. Publikaties, Lochem, p 107.

Lindh, E., S. Ljunghall e.a. (1992) Screening for antibodies against gliadin in patients with osteoporosis. J. Intern. Med. 231, 403.

Mora, S., G. Weber, G. Barera e.a. (1993) Effect of gluten-free diet on bone mineral content in growing patients with celiac disea-se. Am. J. Clin. Nutr. 57, 224.

Mylotte, M.J., B. Egan-Mitchell, P.F. Fottrell e.a. (1973) Incidence of coeliac disease in the West of Ireland. Brit. Med. J. 1973, 703.

Rossipal, E. (1986) The incidence of coeliac disease in Austria: a study covering the period 1969-1986. In: Coeliac disea-se 100 years. P.J. Kumar en J.A. Walker-Smith, red. University Printing Service, Leeds. p. 299.

Savilahti, P. e.a. (1992) Intestinal immunoglobulines in children with coeliac disease. Gut 13, 958-988.

Scott, H.Ek.J. en K. Baklien (1980) Immunoglobulin-producing cells in jejunal mucosa of children with coeliac disease on gluten-free diet and after gluten challenge. Scand. J. Gas-troent. 15, 81.

Tormey, W.P. en R.J. Fitzgerald (1995) The clinical and laborato-ry correlates of an increased urinary 5-hydroxyindolacetic acid. Postgrad Med. J. 71, 542-545.

_________________________________________________________________________